Слайдове (PDF) · Задачи за студенти · English
Отделете около 15 минути за четене и обмисляне. Материалът следва презентацията „Лекар, пациент, екип и закон“. След прочита трябва да можете да обясните защо хроничната болест изисква различно отношение от острата, да разпознавате моделите на взаимоотношение, да посочите границите на колегиалността и да разграничавате видовете правна отговорност на лекаря.
Хроничната болест като продължително човешко състояние
Острата медицина е организирана около ясно начало, диагноза, интервенция и край на лечебния епизод. При хроничното заболяване диагнозата не приключва проблема, а започва продължително отношение. Лекарствата, измерванията, хранителният режим и рехабилитацията се извършват предимно у дома. Затова резултатът зависи не само от правилното предписание, но и от това дали планът е разбираем, приемлив и изпълним в живота на конкретния човек.
Полезно е разграничението между болест и боледуване. Болестта се описва чрез диагноза и показатели. Боледуването е начинът, по който човекът преживява симптомите, несигурността, лечението и промяната на ролите си. Двама души с една диагноза могат да имат съвсем различни затруднения: единият губи работата си, другият се страхува от зависимост. Етичният проблем възниква, когато логиката на острата помощ се пренесе механично в продължителната грижа и пациентът се превърне в пасивен получател на указания.
Справяне с болестта
Справянето е усилието на човека да овладее изисквания, които надхвърлят обичайните му ресурси. Насочените към проблема стратегии търсят информация, променят режима и организират помощ. Насочените към емоцията стратегии намаляват напрежението чрез дистанциране, споделяне или религиозна опора. Насочените към смисъла стратегии пренареждат целите и намират ценности отвъд болестта. Нито една стратегия не е добра или лоша сама по себе си. Краткото отричане може да предпази от срив в първите дни, но продължителното отлага лечението.
Диагнозата често разделя живота на „преди“ и „след“. Страхът, гневът, отричането и тъгата не следват фиксиран ред и се връщат при всяко ново усложнение. Гневът към екипа често е гняв към болестта. Безнадеждността („няма смисъл да се лекувам“) изисква оценка за неовладяна болка, депресия и риск от самонараняване, а не само приемане на думите като окончателен отказ. Приспособяването не означава примирение. Лекарят го подкрепя, когато признава загубите, но не свежда човека до тях.
Автономност, придържане и терапевтичен товар
Хроничната болест увеличава зависимостта от лекарства, апарати, близки и институции. Зависимостта не отнема автономността. Пациент на хемодиализа може да е напълно способен да определя приоритетите си. Релационната автономност напомня, че изборът се формира в отношенията с другите. Затова е важно да се провери дали решението изразява свободно предпочитание, или вина, страх и натиск.
Терминът придържане към лечението замества по-старото „послушание“. Той описва съответствие с план, договорен с пациента. Непридържането може да е неволно: забравени дози, сложна схема, цена, липса на аптека. Може да е и съзнателно: нежелани реакции, страх от зависимост, различна оценка на ползата. Първо се търси причината, а не виновният. Терапевтичният товар е работата, която лечението възлага на пациента: прием на лекарства, измервания, прегледи, пътуване, разходи. При мултиморбидност отделните ръководства могат да се съберат в неизпълним план. Въпросът тогава е и „какво може устойчиво да понесе този човек“, а не само „какво още да назначим“.
Семейството носи грижа и познание за ежедневието, но не е собственик на решенията. Роднинството не дава право на информация без съгласието на пациента. Свръхзакрилата отнема умения, а изтощеният близък не е непременно безотговорен. При съмнение за пренебрегване или насилие пациентът се изслушва насаме.
Модели на взаимоотношението лекар – пациент
Моделите са аналитични инструменти, а не етикети за характера на лекаря. В една среща могат да се появят елементи от няколко модела.
Сас и Холендер (1956) разграничават три степени на участие според състоянието на пациента. При „активност – пасивност“ пациентът не може да участва: реанимация, кома, обща анестезия. При „ръководство – сътрудничество“ лекарят води, а пациентът съзнателно следва: остро заболяване с ясен стандарт. При „взаимно участие“ задачите и решенията са разпределени: хронично заболяване, рехабилитация, промяна на поведението. Грешката е пасивността да се запази, след като способността за решение се е възстановила.
Емануел и Емануел (1992) описват четири модела според разбирането за ценностите на пациента. В патерналистичния лекарят е настойник и сам определя най-доброто. В информативния той е технически експерт, който предоставя фактите и изпълнява избора. В интерпретативния е съветник, който помага на пациента да изясни неясни или противоречиви цели. В обсъждащия е учител и събеседник, който аргументирано препоръчва здравни ценности, без да морализаторства. Информативният модел може да изостави пациента пред сложен избор. Затова авторите предпочитат обсъждащия като общ идеал.
Вийч (1972) описва инженерен, свещенически, колегиален и договорен модел. Инженерният свежда лекаря до учен, който предава факти, и оставя ценностите извън разговора. Свещеническият е патернализъм от позиция на морален авторитет. Колегиалният предполага двама равни с обща цел, но равенството и общите интереси често липсват. Договорният разпределя права и задължения, но рискува минимализъм: „само каквото е уговорено“. Учебникът добавя пазарния модел, при който здравето става стока, модела на съглашението като обещание за вярност и модела на приятелството, който размива границите.
Силният патернализъм ограничава способен и информиран пациент и не се оправдава. Слабият патернализъм защитава човек с нарушена способност за конкретното решение и трае само докато основанието съществува. Пациентът може да откаже предложено лечение, но не може да изиска вредно или ненужно. Кодексът за професионална етика позволява на лекаря да откаже лечение, когато липсва доверие (чл. 12), но никога спешна помощ (чл. 11).
Споделеното вземане на решения съчетава професионалната препоръка с ценностите на пациента: признава се, че има избор; представят се разумните възможности, включително отлагането или отказа; изяснява се кое е важно за пациента; дава се препоръка с основания; договаря се план и се проверява разбирането. Законът за здравето гарантира право на ясна и достъпна информация и на повече от едно медицинско становище (чл. 86, ал. 1), а на лекаря свобода на действия и решения според квалификацията, медицинските стандарти и етиката (чл. 190, ал. 1).
Колегиалност и работа в екип
Раздел III на Кодекса урежда отношенията между лекарите. Колегиалността е основен дълг, но се спазва, „като се уважават интересите на болния“ (чл. 40). Лекарите си дължат морална помощ, не бива да се оклеветяват, а разногласията им не са предмет на публични полемики (чл. 41). Недостойно е колега да бъде злепоставян чрез критика на лечението или личността му (чл. 42). Това не забранява обоснованата професионална критика по подходящия ред: споровете се решават от комисиите по професионална етика (чл. 46).
Консултантът съобщава резултата на лекуващия лекар и се въздържа от оценки пред пациента (чл. 36, 45). Консилиумът се свиква при трудности в диагнозата и лечението, а решението му при общо съгласие е задължително (чл. 38). Приемствеността е морален дълг. Лекарят, който се оттегля, предава цялата информация (чл. 24, ал. 1). Друг лекар може да промени лечението в отсъствие на лекуващия, но го уведомява и вписва промяната (чл. 50). Пропуските при предаването са честа причина за предотвратима вреда.
Медицинските сестри, акушерките и другите специалисти имат собствена компетентност, съсловна организация и етичен кодекс. Йерархията в екипа е функционална, не човешка. Неясното назначение се изяснява, а не се изпълнява мълчаливо. Всеки член на екипа трябва да може да спре процедура при риск за безопасността.
Колегиалността не означава прикриване. Болният колега има същите права и същата медицинска тайна като всеки пациент (Кодекс, чл. 49). Неформалната консултация в коридора обаче не е грижа. Когато заболяване или зависимост засяга работата на лекар, се изисква индивидуална оценка и пропорционално ограничаване, а не прикриване или автоматично отстраняване. При непосредствен риск пациентите се защитават по установения ред, а колегата получава помощ.
Правна отговорност на лекаря
Едно професионално деяние може да породи няколко самостоятелни вида отговорност. Законът за съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина (ЗСОЛЛДМ, чл. 42, ал. 1) и Кодексът на труда (чл. 186, чл. 203, ал. 3) изрично допускат натрупването им.
- Съсловна. Лекарят отговаря за неспазване на Кодекса за професионална етика и на правилата за добра медицинска практика (ЗСОЛЛДМ, чл. 37, ал. 1). Жалбите за етични нарушения се разглеждат от комисията по професионална етика на районната колегия на БЛС (чл. 39). Наказанията са порицание, глоба от една до пет минимални работни заплати и заличаване от регистъра за срок от три месеца до една година (чл. 38). Контролът върху добрата медицинска практика се осъществява от Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ съвместно с БЛС (чл. 37, ал. 2).
- Административна. Законът за здравето предвижда глоба за нарушение на разпоредбите му (чл. 229) и глоба или имуществена санкция за лечебно заведение, което наруши права на пациента (чл. 221).
- Гражданска договорна. Когато има договор (платена услуга, частна практика, договор с лечебното заведение), страните го изпълняват точно и добросъвестно (Закон за задълженията и договорите, чл. 63). При неточно изпълнение кредиторът може да иска обезщетение (чл. 79). Длъжникът не отговаря, ако невъзможността се дължи на причина, която не може да му се вмени във вина (чл. 81). Обезщетяват се предвидимите преки вреди, а при недобросъвестност — всички преки вреди (чл. 82).
- Гражданска деликтна. Всеки поправя вредите, които виновно е причинил другиму, като вината се предполага до доказване на противното (ЗЗД, чл. 45). Лечебното заведение отговаря за вредите, причинени от лекаря при или по повод на работата (чл. 49). Обезщетението може да се намали, ако пострадалият е допринесъл (чл. 51, ал. 2). Неимуществените вреди се определят от съда по справедливост (чл. 52). Няколко причинители отговарят солидарно (чл. 53). Давността е пет години (чл. 110), а при непозволено увреждане тече от откриването на дееца (чл. 114, ал. 3).
- Наказателна. Наказателният кодекс наказва причиняването на смърт или телесна повреда по непредпазливост (чл. 122, 133). По-тежки са съставите, когато вредата е причинена поради незнание или немарливо изпълнение на занятие, което е източник на повишена опасност (чл. 123, 134). Съдебната практика приема медицинската професия за такова занятие. Наказва се и медицинско лице, което без уважителна причина не се притече на помощ на болен или родилка (чл. 141). Непредпазливото деяние е наказуемо само когато законът изрично го предвижда (чл. 11). Разкриването на професионална тайна (чл. 145) беше разгледано в Упражнение 3.
- Трудова. Виновното неизпълнение на трудовите задължения е дисциплинарно нарушение (Кодекс на труда, чл. 186, 187). Наказанията са забележка, предупреждение за уволнение и уволнение (чл. 188), след като работникът бъде изслушан (чл. 193). Имуществената отговорност към работодателя при небрежност е до размера на уговореното месечно възнаграждение. Това важи и когато работодателят е обезщетил трето лице, например пациента (чл. 206, ал. 1 и 3). При умисъл или престъпление отговорността е пълна по гражданския закон (чл. 203, ал. 2). Вредата от нормален производствен риск не се обезщетява (чл. 204).
На практика пострадалият търси обезщетение от лечебното заведение като възложител (ЗЗД, чл. 49), а регресът на заведението срещу лекаря при небрежност е ограничен от Кодекса на труда. Размерите на глобите не са посочени в материала: проверявайте актуалната редакция след въвеждането на еврото.
Преди да отворите задачите за студенти, опитайте да отговорите в три изречения: кой модел на отношение е подходящ за пациент с хипертония, който не приема редовно лекарствата си; кога колегиалността трябва да отстъпи; и какви видове отговорност могат да възникнат, ако при предаване на дежурство бъде пропуснат нов симптом.