Слайдове (PDF) · Задачи за студенти · English
Отделете около 15 минути за четене и размисъл. Текстът следва презентацията „Епидемиология на денталните заболявания“ и прилага мерките за честота от упражнение 8 към оралните болести. След него трябва да можете да изчислявате и тълкувате DMFT, SiC, индекса на грижа и индекса на общностна флуороза на Dean, да обяснявате защо СЗО използва индексни възрасти и pathfinder извадка, да описвате бремето на оралните болести в света и в България и да свързвате основните рискови фактори с конкретни заболявания.
От мерките за честота към индексите
Мерките от упражнение 8 се появяват отново в дентален вид. Делът на хората с нелекуван кариес (D > 0) или на възрастните с джоб от 6 mm или повече е болестност; DMFT > 0 е делът с кариесен опит. Делът на децата без кариес, които развиват кариес за 3 години, е кумулативна заболеваемост; новите кариозни повърхности на 100 човеко-години са коефициент на заболеваемост; а средната стойност на индекс, например средният DMFT, описва тежестта. Кариесният опит е кумулативен: веднъж засегнат, зъбът остава D, M или F, затова средният DMFT описва натрупания опит към деня на прегледа, а прирастът на DMFT — новонатрупания. Всеки индекс изисква уточнение: възраст, праг на диагнозата и протокол на прегледа.
Индексът е стандартизирана числова скала за състояние в популация. Добрият индекс е валиден, надежден, прост и бърз за теренна работа, количествен, чувствителен към промени и приемлив за изследваните. Преди проучване изследователите се калибрират: оценяват едни и същи лица и съгласуваността им се изразява с kappa на Cohen, обикновено с праг κ ≥ 0,60. Индексът не заменя клиничната диагноза и плана на лечение.
Индекси на кариеса
DMFT е броят на постоянните зъби с кариес (D), извадени поради кариес (M) или с обтурация (F) — от 0 до 32, тъй като СЗО брои и мъдреците. DMFS брои повърхностите (до 148), а dmft — временните зъби (0–20). Зъбът се брои веднъж — пломба с вторичен кариес е D — а силантите, коронките и мостовете по некариозни причини и имплантите не се броят. По правилото на СЗО за M под 30 години се броят само зъбите, извадени поради кариес; от 30 години се броят всички липсващи зъби, затова при възрастните M не е чиста мярка за кариеса. DMFT има ограничения: няма знаменател на зъбите в риск (затова винаги се представя по възраст), D, M и F имат еднакво тегло, M и F зависят от решенията на зъболекаря, а DMFT = 0 не означава „без кариес“, ако началните лезии не се регистрират.
Средните стойности могат да скрият поляризацията. В клас от 12 дванадесетгодишни с DMFT 0, 0, 0, 0, 1, 1, 2, 2, 3, 4, 5 и 7 средният DMFT е 2,08 — под старата цел от 3 — а две трети имат кариесен опит. Но Significant Caries Index (SiC), средният DMFT на третината с най-висок кариесен опит (Bratthall, 2000), е 4,75. Индексът на грижа (100 × ΣF / ΣDMFT) е 56 %, а 40 % от кариесния опит е нелекуван.
ICDAS разглежда кариеса като процес, а не като „дупка“, с кодове от 0 (здрава повърхност) през 1–2 (видими промени в емайла), 3 (локализирано разрушаване на емайла) и 4 (тъмна сянка от дентина) до 5–6 (ясни кавитети с видим дентин) (Ismail et al., 2007). Прагът D1 включва и началните лезии в емайла; D3 — само лезиите до дентина. При праг D1 болестността и DMFT са по-високи, затова сравненията между държави и години са валидни само при еднакъв праг и протокол.
Пародонтални, хигиенни и флуорозни индекси
Историческият CPITN (Ainamo и сътр., 1982) кодира най-тежката находка във всеки от шестте секстанта — 0 здрав пародонт, 1 кървене, 2 зъбен камък, 3 джоб 4–5 mm, 4 джоб от 6 mm или повече — и свързва всеки код с нужда от лечение. Модифицираният CPI на СЗО (2013) регистрира кървенето при всички налични зъби, а от 15 години — джобовете (0, 4–5 mm, ≥ 6 mm) и загубата на прикрепване по секстанти. Тежка пародонтална болест в оценките на СЗО и GBD означава джоб от 6 mm или повече, код 4 на CPI или загуба на прикрепване над 6 mm.
Индексът на плаката (Silness & Löe, 1964) и гингивалният индекс (Löe & Silness, 1963) оценяват шест индексни зъба от 0 до 3; OHI-S (Greene & Vermillion, 1964) събира индекс на наслоенията и индекс на зъбния камък на шест повърхности с обхват 0–6 (до 1,2 добра, 1,3–3,0 задоволителна, над 3,0 лоша хигиена).
Индексът на Dean класифицира всеки човек по двата най-засегнати зъба като нормален, съмнителен, много лек, лек, умерен или тежък случай на флуороза. Индексът на общностна флуороза (CFI) претегля категориите с 0; 0,5; 1; 2; 3 и 4 и изчислява средното. По историческите граници на Dean CFI 0,4–0,6 е гранична зона, а над 0,6 — проблем на общественото здраве. Тези тегла не са кодовете на СЗО (0–5).
Методиката на СЗО за орални проучвания
Ръководството на СЗО Oral Health Surveys: Basic Methods (5-то издание, 2013) стандартизира проучванията чрез индексни възрасти: 5 години (временни зъби, постъпване в училище), 12 години — глобалната индикаторна възраст, последната, лесно достъпна чрез училищата, когато обикновено са пробили постоянните зъби без мъдреците — 15 години, 35–44 години (стандартната група възрастни) и 65–74 години. Pathfinder проучването е стратифицирана клъстерна извадка, която обхваща подгрупи с различни нива на болест (град и село, региони), с 25–50 души на възрастова група във всеки пункт — например 12 пункта × 25 души = 300 за една възраст. Подборът на пунктовете определя обобщимостта; това не е вероятностна национална извадка. Единният формуляр, кодовете, сондата на СЗО, обучението, калибрирането и повторните прегледи правят данните сравними.
Целите се променят: DMFT ≤ 3 при 12-годишните до 2000 г. (FDI/СЗО), постигната в много държави още през 90-те; предложеният от Bratthall SiC < 3 до 2015 г., който насочва вниманието към най-засегнатата третина; и резолюцията на СЗО за оралното здраве (2021), глобалната стратегия (2022) и Глобалният план за действие 2023–2030, които включват оралното здраве в програмите за неинфекциозни болести и във всеобщото здравно покритие. Целта се измества от „средният DMFT да падне под 3“ към равен достъп до профилактика и лечение за всички групи.
Бремето: светът и България
Оралните болести са най-разпространените болести на човечеството. Според глобалния доклад на СЗО за оралното здраве (2022), основан на GBD 2019, засегнати са около 3,5 милиарда души — приблизително с милиард повече от случаите на петте основни неинфекциозни болести взети заедно. Нелекуваният кариес на постоянните зъби засяга около 2 милиарда души (28,7 % от тези на 5+ години), нелекуваният кариес на временните зъби — 514 милиона деца (42,7 % от тези на 1–9 години), тежката пародонтална болест — около 1 милиард (18,8 %), а едентулизмът — 350 милиона (6,8 %); последните две стойности са стандартизирани по възраст. От 1990 г. случаите са се увеличили с над милиард, главно заради нарастването и застаряването на населението.
В България (профил на СЗО, 2022) нелекуван кариес имат 48,1 % от децата на 1–9 години (Европейски регион 39,6 %, свят 42,7 %) и 38,2 % от хората на 5+ години (регион 33,6 %, свят 28,7 %); тези показатели за нелекуван кариес са изчислени по един и същ начин и в трите източника, затова могат да се сравняват. Тежка пародонтална болест имат 13,9 % от хората на 15+ години, а едентулизъм — 13,5 % от тези на 20+. През 2020 г. е имало 455 нови случая на рак на устната и устната кухина (3,3 на 100 000, стандартизирано по възраст); наличността на захар е 74,4 g на човек дневно; 39,4 % от хората на 15+ години употребяват тютюн (стандартизирано по възраст); зъболекарите са 14,0 на 10 000 души.
Българските проучвания показват кой носи бремето. Сред 12-годишните в Пловдив средният DMFT е 1,57 в града и 2,92 в селата, а без кариес са съответно 38,4 % и 17,5 % (Онов и Белчева, 2020). Сред 18-годишните в две общини средният DMFT е 7,48, като нелекуваният кариес (D) е около 52 % от него (Kondeva и сътр., 2026).
Рискови фактори и социален градиент
При кариеса свободните захари са главният рисков фактор: в систематичния обзор за СЗО 42 от 50 проучвания при деца откриват връзка, с доказателства с умерено качество, че кариесът е по-нисък при прием под 10 % от енергията (Moynihan & Kelly, 2014). Насоката на СЗО (2015) препоръчва под 10 % (силна препоръка) и под 5 % (условна); значение имат и количеството, и честотата на приемите. Флуоридът е главният защитен фактор: пастата с флуорид намалява прираста на кариеса при децата с 24 % (95 % ДИ 21–28 %) спрямо паста без флуорид (Marinho et al., 2003); по-високите концентрации действат по-силно, но при малките деца носят по-висок риск от флуороза (Walsh et al., 2019). Общностните мерки включват флуориране на вода, сол или мляко.
Тютюнопушенето е основен рисков фактор за пародонтит, а диабетът също повишава риска; тютюнът и алкохолът причиняват рак на устната кухина, като комбинацията им силно увеличава риска. В САЩ заболеваемостта от HPV-позитивен рак на орофаринкса нараства с 225 % между 1988 и 2004 г., а от HPV-негативен спада наполовина (Chaturvedi et al., 2011). Подходът на общите рискови фактори (Sheiham & Watt, 2000) отчита, че захарта, тютюнът, алкохолът, хигиената и стресът са общи за оралните болести, сърдечно-съдовите болести, диабета и рака, затова мерките на ниво популация — данъци върху подсладените напитки и тютюна, регулация на маркетинга, здравословна среда в училище — действат едновременно на много болести.
И накрая, оралното здраве следва социален градиент. В кохортата от Дънидин, Нова Зеландия, хората, израснали в семейства с нисък, а не с висок социално-икономически статус, на 26 години имат пародонтална болест в 31,1 % срещу 11,9 % и четири или повече засегнати от кариес повърхности в 32,2 % срещу 9,9 % (Poulton et al., 2002). Болестта нараства стъпка по стъпка от хората с благоприятно положение през целия живот до тези с неблагоприятно положение през целия живот (Thomson et al., 2004). Неравенствата са стъпаловидни, а не само „бедни срещу богати“, и започват в детството — затова мерките трябва да обхващат целия градиент (Watt et al., 2019).
Преди да отворите задачите, запомнете последното изречение от упражнението: без знаменател, праг и период едно число не означава нищо — проверявайте ги при всяко сравнение.