Слайдове (PDF) · Задачи за студенти · English
Отделете около 15 минути за четене и размисъл. Текстът следва презентацията „Видове епидемиологични проучвания“. В упражнение 8 се научихме да броим — болестност, заболеваемост, човеко-време, а в упражнение 9 приложихме тези мерки към оралните заболявания. Сега ще видим как се изграждат проучванията, които отговарят на въпроси с тези числа. След това трябва да можете да назовете вида на проучването, да изчислите и тълкувате относителен риск, разлика в риска и отношение на шансовете и да кажете какво може да направи една връзка подвеждаща.
Три въпроса разпознават почти всяко проучване
Първо: изследователят ли е определил експозицията? Ако не, проучването е наблюдателно — условията се изучават такива, каквито са. Ако да, то е експериментално (изпитване). Второ: има ли група за сравнение? Без нея проучването е описателно (кой, къде, кога) и поражда хипотези; с нея е аналитично и проверява хипотези за детерминантите. Трето: откъде започва проучването? Проучването „случай–контрола“ започва от изхода и търси експозицията в миналото; кохортното започва от експозицията и проследява хората напред до изхода; срезовото измерва двете едновременно. Доброто аналитично проучване сравнява изхода между групи, изразява сравнението количествено, контролира грешките и замъгляващите фактори и показва, че експозицията е предшествала изхода (Burt & Eklund, 2021, гл. 12).
Описателни проучвания
Докладът на случай описва един необичаен пациент, а серията от случаи — няколко. Те са първият сигнал за нещо ново: историята на флуорида започва, когато Фредерик Маккей описва деца в Колорадо с „кафяви петна“ — по-късно разпознати като флуороза, — които имат по-малко кариес. Серията няма група за сравнение и знаменател, затова не може да провери причина.
Срезовото проучване е основният описателен дизайн и основата на оралните проучвания на СЗО от упражнение 9. Експозицията и изходът се измерват в един и същи момент, което дава болестност. В хипотетично проучване на 300 дванадесетгодишни деца нелекуван кариес имат 50 от 100-те, които пият всеки ден подсладени напитки, и 40 от останалите 200: 50 % срещу 20 %, отношение на болестностите 2,5. Връзката в извадката е реална, но проучването не може да покаже дали напитките са били преди кариеса — това е основното ограничение на „моментната снимка“.
Екологичното проучване измерва експозицията и изхода за цели групи — градове, области, държави. Проучванията за флуорирането на водата и счупванията на бедрената кост сравняват общности. Те са бързи и евтини и са подходящи, когато експозицията е свойство на групата, например политика за флуориране, но крият риска от екологична заблуда: връзката между групи не показва, че едни и същи хора са имали и експозицията, и изхода.
Кохортни проучвания и „случай–контрола“
Аналитичните проучвания говорят на езика на таблицата 2 × 2: експозицията е в редовете, изходът — в колоните (клетки a, b, c, d).
Кохортното проучване започва с хора без изхода, разделени на експонирани и неекспонирани, и ги проследява във времето. Понеже се броят новите случаи, рисковете се сравняват пряко. В хипотетична кохорта от 1000 души на 25 години периодонтит за пет години развиват 60 от 400 пушачи и 30 от 600 непушачи: риск 15 % и 5 %. Относителният риск (RR) е 15/5 = 3,0 — пушачите имат три пъти по-висок риск, а разликата в риска е 10 процентни пункта за пет години. Този излишък е свързан с тютюнопушенето в тези данни; да го наречем предотвратим чрез отказ от тютюна изисква причинни допускания и изключване на други обяснения. Кохортата може да е проспективна (експозицията се измерва сега, изходът — по-късно) или ретроспективна (минали записи определят експонираните и неекспонираните, които се проследяват до днес). В кохортата от Дънидин, Нова Зеландия, употребата на канабис между 18 и 32 години е свързана с нова загуба на пародонтално прикрепване, с коригиран RR около 2,2 при най-честите употребяващи (Thomson et al., 2008). Кохортите показват последователността във времето и дават заболеваемост, но са бавни, скъпи, неефективни за редки изходи и уязвими от отпадането на участници.
Проучването „случай–контрола“ започва от другия край: хора с изхода (случаи) и сравними хора без него (контроли), чиято минала експозиция се сравнява. Изследователят сам решава колко случаи и контроли да включи, затова рисковете не могат да се изчислят; вместо това се използва отношението на шансовете OR = ad/bc. То се доближава до RR само когато изходът е рядък в изходното население: при рискове 2 % и 1 % RR = 2,00, а OR = 2,02, но при рискове 40 % и 20 % RR пак е 2,00, а OR = 2,67 — шансовете не са рискове. При 60 пушачи сред 100 пациенти с рак на устната кухина и 50 сред 200 контроли OR = (60 × 150)/(50 × 40) = 4,5. Това е предпочитаният дизайн за редки заболявания като рака на устната кухина; такова е и проучването на Дол и Хил за тютюнопушенето и рака на белия дроб (Doll & Hill, 1950). Слабите му места са измерването на миналата експозиция (систематична грешка при припомнянето) и подборът на контролите (систематична грешка при подбора); факторът, по който се съпоставят групите, вече не може да се изследва — затова съпоставянето по тютюнопушене би скрило неговия ефект.
Експериментални проучвания
При рандомизираното контролирано изпитване (РКИ) изследователят разпределя намесата чрез случайно разпределение: всеки участник има еднакъв шанс да попадне във всяка група и неизвестните фактори средно се изравняват. Ако в края групите се различават, разликата може да се припише на намесата — РКИ е „златният стандарт“ за проверка дали тя действа, например дали флуорният лак предпазва от кариес. Рандомизацията трябва да е защитена чрез скриване на разпределението: който включва детето, не бива да знае следващото разпределение. Плацебото държи участниците в неведение за групата им, но контролата не е задължително плацебо: когато лишаването от доказана полза би било неетично, контролната група получава стандартния продукт, например стандартния лак (активна контрола). При заслепяването трябва да се каже кой не знае — участниците, лекуващите, оценяващите изхода, анализиращите, — защото изследовател, който очаква продуктът да действа, може да оценява контролната група по-строго. Плацебо е невъзможно при флуорирането на водата, силантите или видима училищна програма за миене на зъби, но оценяващите изхода пак могат да не знаят групата.
Когато намесата действа върху групи, се рандомизират цели училища или населени места (общностни или клъстерни изпитвания). В денталната медицина са чести и по-слаби дизайни: нерандомизирани изпитвания като проучването за храненето и кариеса във Випехолм и проучвания „преди–след“ без едновременна контролна група като изпитването за флуориране в Гранд Рапидс, където други промени по време на проучването могат да обяснят резултата. Ако нелекуваният кариес спада от 40 % на 30 % в училището с програмата, но и от 35 % на 30 % в училището за сравнение, допълнителната промяна е (30 − 40) − (30 − 35) = −5 процентни пункта, а не −10 — и дори това допуска сходни фонови тенденции. Кръстосаните изпитвания, при които всеки участник е своя собствена контрола, са подходящи за кратки изпитвания при обратими състояния като гингивита, но не и за кариеса. Ефикасността пита дали намесата действа при идеални условия, а ефективността — дали действа в ежедневната практика.
Грешки, причинност и доказателства
Една връзка може да е погрешна по три причини. Случайната грешка намалява с увеличаване на извадката. Систематичната грешка — от несравними групи (при подбора) или от различно измерване на експозицията или изхода (информационна) — не намалява. Замъгляващият фактор е трети фактор, свързан и с експозицията, и с изхода: пиещите имат повече рак на устната кухина и защото пушат повече. В хипотетична кохорта нова загуба на зъби за пет години имат 34 % от използващите вода за уста и 16 % от неизползващите (груб RR 2,125), но във всяка възрастова група рисковете са еднакви (10 % под 50 години, 40 % от 50 години нагоре) и RR = 1: използващите просто са по-възрастни. Стратификацията разкрива замъгляващия фактор. Рандомизацията изравнява замъгляващите фактори, дори неизвестните; наблюдателните проучвания могат само да ограничат, съпоставят, стратифицират или коригират за измерените — а по-голямата извадка подобрява точността, но не и валидността.
За да преценим дали една връзка е причинна, критериите на Брадфорд Хил питат за последователност във времето, сила, постоянство, зависимост доза–отговор, правдоподобност, съгласуваност и експериментални данни (Hill, 1965); задължителна е само последователността във времето. Критериите насочват разсъждението, но не са точкова система: нито голям RR, нито много изпълнени критерии доказват причинност. За ефекта на профилактиката и лечението добре проведеното рандомизирано сравнение обикновено защитава най-добре от замъгляващи фактори, а класическата скала върви от РКИ и техните систематични прегледи (ниво I), през нерандомизираните контролирани изпитвания (II-1), кохортните проучвания и „случай–контрола“ (II-2) и времевите редове (II-3), до описателните проучвания и мнението на експерти (III). Силата на доказателствата обаче зависи от въпроса и от това колко добре е проведено проучването: бремето изисква представително проучване с прегледи, редките вреди — добро „случай–контрола“ или кохортно проучване, а много въпроси — вредни ли са амалгамите? — изобщо не могат да се проверят с изпитване.
Преди да отворите задачите за студенти, запомнете трите въпроса от упражнението: кой е определил експозицията, има ли група за сравнение и кое е било първо?