15-минутна подготовка · Слайдове (PDF) · English
Как работим
Първо прочетете подготовката, след това работете в групи по трима или четирима. Четенето отнема 15 минути, а задачите — 75 минути, едно упражнение от 90 минути. Изберете водещ на обсъждането, протоколчик и говорител и сменяйте ролите между задачите. Достатъчен е калкулатор. Отваряйте всеки отговор едва след като групата се е договорила.
Оценява се дали назовавате вида на проучването чрез трите въпроса (кой е определил експозицията, има ли група за сравнение, кое е било първо), дали изчислявате мерките от правилно построена таблица 2 × 2 и дали можете да кажете какво може да направи връзката подвеждаща.
Задача 1. Какво е проучването? — 15 минути
За всяко проучване назовете вида му и въпроса, който го определя:
- Всички дванадесетгодишни деца в извадка от училища в Пловдив се преглеждат еднократно за нелекуван кариес.
- Зъболекар описва четирима пациенти с една и съща необичайна лезия на лигавицата след употреба на нова вода за уста.
- Области с по-големи продажби на захар на човек се сравняват по среден DMFT с области с по-малки продажби.
- Деца, чиито родители са избрали силанти, и деца без силанти се проследяват три години.
- Пациенти с рак на устната кухина и пациенти без рак от същите клиники се питат за минало дъвчене на тютюн.
- Двадесет села се разпределят случайно към училищна програма за миене на зъби или без програма.
- Срезово проучване — експозиция и изход в един момент, без проследяване.
- Серия от случаи — няма група за сравнение.
- Екологично проучване — данните са за области, а не за отделни хора.
- Проспективно кохортно проучване — изследователят не е определил експозицията, а децата се проследяват напред от нея.
- „Случай–контрола“ — започва от изхода и търси експозицията в миналото.
- Клъстерно рандомизирано (общностно) изпитване — изследователят е разпределил намесата, по села.
Задача 2. Кохортно проучване — 15 минути
В хипотетична кохорта 800 възрастни без периодонтит се проследяват 5 години без отпаднали. От 200 души с диабет периодонтит развиват 40, а от 600 без диабет — 48. Постройте таблицата 2 × 2 и изчислете рисковете, RR и разликата в риска. Тълкувайте всяка мярка с едно изречение.
| Периодонтит | Без периодонтит | Общо | |
|---|---|---|---|
| Диабет | 40 | 160 | 200 |
| Без диабет | 48 | 552 | 600 |
- Риск при диабет = 40/200 = 20 %; без диабет = 48/600 = 8 %
- RR = 20/8 = 2,5 — хората с диабет имат два и половина пъти по-висок 5-годишен риск.
- Разлика в риска = 20 − 8 = 12 процентни пункта — от всеки 100 души с диабет около 12 повече развиват периодонтит за 5 години, отколкото ако имаха риска на хората без диабет.
Задача 3. „Случай–контрола“ — 15 минути
В хипотетично проучване се интервюират 120 пациенти с рак на устната кухина и 240 контроли. Тежка употреба на алкохол съобщават 72 случая и 60 контроли. Изчислете OR. Защо не може да кажем, че „72/132 = 55 % от тежко пиещите развиват рак на устната кухина“? Назовете една систематична грешка, която заплашва резултата.
| Случаи | Контроли | |
|---|---|---|
| Тежка употреба на алкохол | 72 | 60 |
| Без тежка употреба | 48 | 180 |
OR = (72 × 180)/(60 × 48) = 12 960/2 880 = 4,5. Шансът за тежка употреба на алкохол е 4,5 пъти по-висок при случаите, отколкото при контролите; понеже ракът на устната кухина е рядък, OR се доближава до RR.
Изследователят е избрал 120 случая и 240 контроли, затова 72/132 не е риск — то зависи от този избор. Систематична грешка при припомнянето: пациентите с рак може да си спомнят и да съобщават по-пълно миналата си употреба на алкохол от здравите контроли. Систематична грешка при подбора е възможна, ако контролите не идват от същото население като случаите.
Задача 4. Замъгляващ фактор — 10 минути
Проучването от задача 3 установява още, че тежко пиещите пушат много по-често от останалите. Защо това има значение и как изследователите могат да се справят с него в дизайна и в анализа?
Тютюнопушенето е свързано с тежката употреба на алкохол и само по себе си причинява рак на устната кухина, затова част от връзката между алкохола и рака може да се дължи на него — замъгляващ фактор. В дизайна: ограничаване до непушачи или съпоставяне на случаите и контролите по тютюнопушене (тогава самото тютюнопушене не може да се изследва). В анализа: стратификация по тютюнопушене и сравнение на OR при пушачи и непушачи или корекция за тютюнопушене в регресионен модел. Рандомизацията, която изравнява замъгляващите фактори, тук е невъзможна — никой не може да бъде разпределен да пие.
Задача 5. Планирайте изпитване — 15 минути
Фирма има нов лак с високо съдържание на флуорид и иска да покаже, че той предпазва от кариес по-добре от стандартния лак при деца на 6–8 години. Опишете дизайна: разпределение, контролна група, заслепяване, изход и продължителност на проследяването. Защо плацебо контрола не е приемлива и какво означава това за големината на извадката?
- Рандомизирано контролирано изпитване: децата (или по практически съображения училищата — клъстерно изпитване) се разпределят случайно, евентуално стратифицирано по предишен кариесен опит.
- Активна контрола: стандартният лак; без флуорид децата биха били лишени от доказана полза, което е неетично.
- Скриване на разпределението и заслепяване: който включва детето, не знае следващото разпределение; оценяващите изхода не знаят групата (а ако лаковете изглеждат еднакво — и децата, и зъболекарите, които ги нанасят).
- Изход: нови кариозни повърхности (прираст на DMFS) след 2–3 години, оценени от калибрирани изследователи.
- Понеже очакваната разлика между два активни продукта е по-малка, отколкото спрямо плацебо, е нужна по-голяма извадка.
Индивидуална задача — 5 минути
Отговорете кратко, без да отваряте отговорите:
- Защо срезовото проучване не доказва, че даден фактор причинява заболяване?
- Какъв дизайн бихте избрали за рисковите фактори за рак на устната кухина и защо?
- Кой критерий на Брадфорд Хил е задължителен за причинност?
Критерии за обратна връзка
Пълният отговор назовава всеки вид проучване чрез трите въпроса; поставя експозицията в редовете, а изхода в колоните на таблицата 2 × 2; изчислява рискове само в кохорти и изпитвания, а отношение на шансовете — в „случай–контрола“; разграничава случайна грешка, систематична грешка и замъгляващ фактор и свързва силата на доказателствата с дизайна.