Медицинска етика, упражнение 3: медицинската тайна в практиката

15-минутна подготовка · Слайдове (PDF) · English

Как да работите

Първо прочетете подготвителния материал, след това работете в групи от трима или четирима. Четенето отнема 15 минути, а задачите 75 минути, общо едно упражнение от 90 минути. Определете водещ на дискусията, протоколчик и говорител и сменяйте ролите между казусите. Отваряйте примерния отговор едва след като сте записали собствените си разсъждения.

Всички лица, събития и обстоятелства са измислени и не описват реален пациент. Казусите са адаптирани от сборника с казуси към курса. Работете с дадената информация и посочете какво още бихте искали да знаете. Учебните казуси развиват етична и правна преценка. Те не заместват консултацията с ръководителя на лечебното заведение, с комисията по медицинска етика или с юрист в реален случай.

Предайте един общ отговор на групата с поправените твърдения, анализа на петте казуса и записа за разкриване. Всеки студент изпълнява индивидуалната задача накрая. Оценяват се точното законово основание, прилагането на правилото за минимално необходимото и разграничаването на видовете отговорност.

Задача 1. Вярно или невярно — 10 минути

Преформулирайте всяко твърдение в едно или две изречения. Обяснете какво е грешно и посочете приложимото правило.

1. „Съпругата на пациента има право да знае диагнозата му.“
2. „Всеки лекар в болницата може да отвори досието на всеки пациент.“
3. „Ако махна името, случаят е анонимен.“
4. „След смъртта на пациента медицинската тайна отпада.“
5. „Щом законът позволява предоставяне, мога да изпратя цялото досие.“
6. „Неумишленото разкриване не е нарушение.“

БележкаПримерен отговор: шест поправки

Съпругата е трето лице, освен ако пациентът писмено я е упълномощил (ЗЗ, чл. 28б, ал. 2). Кодексът за професионална етика изрично пази тайната и спрямо семейството (чл. 51, ал. 2). Достъпът следва участието в грижата: чл. 28в обвързва всички служители, а лекар от друго отделение без роля в случая е външно лице. Премахването на името рядко е достатъчно, защото рядка диагноза, възраст, професия, място и снимки могат да разпознаят човека. Кодексът изисква гарантирана анонимност за преподаване и наука (чл. 54).

Дългът продължава след смъртта (Кодекс, чл. 51, ал. 3), но наследниците и роднините до четвърта степен имат законово право на достъп (ЗЗ, чл. 28б, ал. 3). Законовото основание определя получателя, целта и обема, затова се предоставя само минимално необходимото. Липсата на умисъл не премахва нарушението, а влияе върху вида и размера на отговорността.

Задача 2. „Няма да кажа“ — 15 минути

Казус А: положителен тест за ХИВ

Вие сте общопрактикуващ лекар на 45-годишен мъж, който иска тест за ХИВ след платен сексуален контакт. Резултатът е положителен. Пациентът заявява, че няма да уведоми съпругата си и ще продължи половите контакти с нея, защото „обикновено ползват презерватив“. Той Ви забранява да ѝ казвате. Съпругата също е Ваша пациентка.

1. Какво правите при първата и втората консултация след резултата? Подредете стъпките.
2. Кое основание по чл. 28, ал. 1 от Закона за здравето би позволило разкриване и какво условие добавя ал. 2?
3. Има ли значение, че съпругата също е Ваша пациентка? Отговорете в две изречения.
4. Кой не бива да получава информацията и какво точно бихте казали на съпругата, ако разкриването стане оправдано?

БележкаПримерен отговор: разкриването е последна стъпка

Първо следват консултиране след теста, започване на лечение и обяснение на риска за партньорката. Лекарят обяснява, че „обикновено“ използваният презерватив не защитава надеждно. Предлага подкрепа за съвместен разговор или за уведомяване на партньорката. Ако пациентът продължава да отказва, следват втори разговор, срок и консултация с колеги или с комисията по етика. Всичко се документира.

Приложимото основание е чл. 28, ал. 1, т. 2: заплаха за здравето или живота на друго лице. Заплахата е тежка, вероятна, предотвратима и насочена към определено лице. Ал. 2 изисква пациентът да бъде уведомен, преди информацията да бъде предоставена. Съобщаването на здравните органи по т. 4 е отделен канал за държавен здравен контрол и не уведомява съпругата.

Това, че съпругата е Ваша пациентка, увеличава грижата Ви към нея, но не Ви дава отделно право да използвате информацията за съпруга ѝ, защото всяко досие е поверително само по себе си. Ако разкриването стане оправдано, само съпругата научава само необходимото за защитата си: че може да е била изложена на ХИВ и трябва да се изследва и да обсъди профилактика. Обстоятелствата на заразяването, други диагнози, работодателят, роднините и приятелите остават изключени.

Задача 3. В отделението — 15 минути

Казус Б: телефонно обаждане и едно непредпазливо изречение

Телефонът в отделението звъни и отговаря медицинска сестра. Обаждащият се пита за пациент. Сестрата го познава и казва, че е с пневмония на фона на хроничен бронхит и е започнато венозно лечение с антибиотици. Тя не знае кой се е обадил.

Същия ден в акушеро-гинекологичната клиника съпругът на пациентка със заплашващ аборт пита за състоянието ѝ. Лекарят обяснява, че бременността е усложнена, и посочва като възможна причина аборт по желание преди година. Оказва се, че съпругът не е знаел за него.

1. Поставете всяко разкриване в учебната скала на нарушенията и обосновете степента.
2. Какво трябваше да направи сестрата, когато телефонът звънна? Напишете кратко правило за отделението.
3. Какво трябваше да направи лекарят, преди да говори със съпруга?
4. Какво следва сега във всеки от двата случая? Помислете за пациента, документацията и вътрешния сигнал.

БележкаПримерен отговор: непознатият и съпругът

И двете разкривания са поне втора степен: разпознаваема информация е достигнала до лице без право. Акушерският случай е по-тежък, защото информацията е силно чувствителна, а вредата е непосредствена и необратима: конфликт в брака. Сестрата е действала непредпазливо, а не умишлено, но липсата на умисъл не премахва нарушението.

Правилото може да гласи: „По телефона не даваме клинична информация, освен ако самоличността и правото на обаждащия се не са проверени срещу писменото упълномощаване от пациента. Иначе записваме номер и питаме пациента.“ Лекарят трябваше да попита пациентката насаме какво желае да сподели със съпруга си. Не биваше да споменава предходен аборт, който не е нужен за обяснение на сегашното състояние. Родството не е упълномощаване (ЗЗ, чл. 28б, ал. 2; Кодекс, чл. 51, ал. 2).

Сега пациентите трябва да научат честно какво и на кого е било разкрито. Събитието се документира и се подава сигнал по вътрешния ред на лечебното заведение. Предлага се подкрепа, включително на пациентката, чийто брак е засегнат. Дисциплинарната и другите видове отговорност се преценяват отделно, вижте задача 6.

Задача 4. Рискът в автобуса — 15 минути

Казус В: туберкулоза и връщане на работа

36-годишен шофьор на автобус в Пловдив е с активна белодробна туберкулоза. След изписването продължава да отделя бацили. Въпреки препоръката Ви да продължи лечението в изолация у дома, той се връща на работа и не казва нищо на работодателя си.

1. Какво разкриване е допустимо и пред кого? Посочете законовото основание.
2. Може ли да бъде изолиран против волята си? Коя разпоредба се прилага и кой издава разпореждането?
3. Можете ли сами да уведомите работодателя или пътниците? Обяснете.
4. Как правилото за минимално необходимото определя какво изпращате?

БележкаПримерен отговор: правилният получател

Информацията се предоставя на регионалната здравна инспекция по чл. 28, ал. 1, т. 4 от Закона за здравето за държавния здравен контрол срещу разпространението на заразни болести. Тъй като други лица са застрашени, е приложима и т. 2, като пациентът се уведомява предварително (чл. 28, ал. 2). Задълженията за съобщаване на заразни болести важат във всички случаи.

Туберкулозата с бацилоотделяне е сред болестите, при които изолацията е задължителна (ЗЗ, чл. 61, ал. 1). Изолацията се извършва с предписание на директора на регионалната здравна инспекция или на оправомощен от него заместник-директор (чл. 61, ал. 4). Това е един от определените със закон случаи, в които помощта против волята на пациента е допустима (чл. 91). Лекарят не взема това решение сам.

Работодателят и пътниците не са правилните получатели. Компетентният орган решава за проследяване на контактните лица, изследвания и защитни мерки и споделя само необходимото за тях. Изпращате диагнозата, заразността, етапа на лечението, отказа от изолация и значимите контакти, но нищо, което не е свързано с общественоздравната цел.

Задача 5. Тайната след смъртта — 10 минути

Казус Г: близките искат цялата документация

Ваша пациентка почина от напреднал рак на яйчниците. Месеци преди диагнозата тя два пъти е посещавала спешното отделение с неясни симптоми и е била изпратена у дома. Дъщеря ѝ пише до управителя на болницата и иска копие от цялата медицинска документация, защото семейството подозира, че ракът е открит късно. Като лекуващ лекар Вас молят да отговорите.

1. Запазва ли се медицинската тайна след смъртта? Какво право дава законът на близките?
2. Какво проверявате, преди да предоставите документацията?
3. Може ли болницата да откаже, защото искането може да доведе до жалба?

БележкаПримерен отговор: достъп след проверка

Етичният дълг продължава след смъртта (Кодекс, чл. 51, ал. 3). Наследниците и роднините по права и по съребрена линия до четвърта степен обаче имат право да се запознаят със здравната информация и да получат копия (ЗЗ, чл. 28б, ал. 3). Дъщерята попада в този кръг.

Преди предоставянето болницата проверява самоличността и родствената връзка на молителя, регистрира искането и изпраща копията по защитен канал. Информацията стига само до правоимащото лице и не става обществено достояние.

Възможната жалба не е основание за отказ. Тайната защитава пациента, а не репутацията на отделението, и не може да прикрива евентуална грешка. Документацията се предоставя цялата и непроменена, а на семейството може да се предложи среща за обсъждане на хода на лечението.

Задача 6. Едно разкриване, няколко вида отговорност — 10 минути

Казус Д: на вечеря

По време на вечеря акушерка разказва на съпруга си за жените, които е прегледала през деня, и назовава някои от тях. По-късно съпругът преразказва една от историите на съсед, който разпознава пациентката.

1. Каква степен на нарушение е това?
2. Попълнете таблица с пет реда, по един за всеки вид отговорност: основание, кой решава, възможен изход.
3. Какво трябва да е налице, за да възникне наказателна отговорност по чл. 145 от Наказателния кодекс?

БележкаПримерен отговор: самостоятелни видове отговорност

Това е нарушение от втора степен: разпознаваема информация е дадена на лице без право. Когато историята се разпространява и пациентката е разпозната, нарушението се доближава до трета степен.

Вид	Основание	Кой решава	Възможен изход
Съсловна	Етичният кодекс на нейната професия	Съсловната организация на акушерките	Съсловно наказание
Дисциплинарна	КТ, чл. 186 и чл. 187, ал. 1, т. 10	Работодателят	Забележка, предупреждение, уволнение (чл. 188)
Административна	ЗЗ, чл. 28в и чл. 229	Контролните органи	Глоба
Гражданска	ЗЗД, чл. 45, 49 и 52	Съдът по иск на пациентката	Обезщетение, включително за неимуществени вреди
Наказателна	НК, чл. 145, ал. 1 и чл. 161, ал. 1	Съдът по тъжба на пациентката	Лишаване от свобода до една година или глоба

Кодексът за професионална етика на лекарите и Законът за съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина се отнасят до лекарите. Акушерката отговаря пред своята съсловна организация и по своя етичен кодекс. Наказателната отговорност изисква тайната да е опасна за доброто име на пациентката, да е узната във връзка със занятието, разкриването да е противозаконно и пациентката да подаде тъжба. Болницата може да отговаря и по чл. 49 от ЗЗД за вредите, причинени от служителката ѝ.

Запис за разкриване — 5 минути

Напишете записа, който бихте направили в казус А, ако решите да разкриете информацията. Използвайте четирите въпроса от презентацията: кой е получил информацията, на какво основание, кои сведения и по какъв канал. Добавете кога и как пациентът е бил уведомен предварително.

БележкаНасоки за записа

Записът посочва получателя и връзката му с пациента, цитира чл. 28, ал. 1, т. 2 и ал. 2 от Закона за здравето и описва точно какво е казано. Посочва канала, например лична консултация, и датата. Документира предходните стъпки: консултирането, предложението за съвместно уведомяване, срока, консултацията с колеги или с комисията по етика и уведомяването на пациента преди разкриването.

Индивидуална заключителна задача — 5 минути

Отговорете кратко, без да отваряте примерните отговори:

1. Запишете едно правило, което ще спазвате в отделението, за да пазите медицинската тайна.
2. Посочете една ситуация, в която сте длъжни да съобщите въпреки възражението на пациента, и законовото основание.
3. Обяснете в едно изречение защо „семейството има право да знае“ обикновено е грешно.

Критерии за обратна връзка

Пълният отговор посочва конкретното законово основание и получателя, прилага правилото за минимално необходимото и описва стъпките преди разкриването. В казус В определя регионалната здравна инспекция, а не работодателя, като получател. В казус Д разграничава петте вида отговорност и назовава условията за наказателна отговорност. Изброяването на етични принципи без прилагането им към фактите не изпълнява задачата.